Cinco novas coberturas obrigatórias nos planos de saúde a partir de outubro de 2026

Quem tem plano de saúde e chega ao atendimento com uma prescrição médica na mão conhece a resposta que interrompe a conversa, a de que o procedimento pedido não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A negativa vem por telefone, às vezes sem número de protocolo, e o beneficiário fica sem saber se o problema está no contrato que assinou, na doença que tem ou na norma que a operadora invoca. A partir de 1º de outubro de 2026 essa resposta deixa de ser cabível em cinco situações clínicas específicas, e vale entender exatamente quais são, porque a mudança não é genérica e depende do cumprimento de requisitos que precisam estar documentados antes do pedido.

O que é o rol e qual é a sua função

O art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 atribui à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para editar a norma que define a amplitude das coberturas na saúde suplementar e para publicar o rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizado a cada incorporação. O § 12 do mesmo artigo, incluído pela Lei nº 14.454/2022, qualifica esse rol como referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei. A lista em vigor e as respectivas diretrizes de utilização estão na Resolução Normativa nº 465/2021, cujo anexo de diretrizes é justamente o documento que a agência altera quando incorpora uma nova tecnologia.

As cinco tecnologias incorporadas

Na reunião de Diretoria Colegiada de 18 de setembro de 2026, a agência aprovou a inclusão de cinco tecnologias na cobertura obrigatória, com início de vigência em 1º de outubro de 2026.

A primeira é a anfotericina B lipossomal para tratamento da leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, sob a diretriz de utilização 158. A segunda é o rituximabe para tratamento de manutenção de pacientes com vasculite, doença autoimune, na diretriz 65.17. A terceira é o adalimumabe para crianças com dois anos ou mais e adolescentes com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa, na diretriz 65.12. A quarta, e provavelmente a de maior alcance numérico, é o implante de dispositivo ou sistema intrauterino hormonal, incluindo o próprio dispositivo, para pacientes com endometriose, nos casos de contraindicação ou não adesão aos contraceptivos orais combinados, na diretriz 175. A quinta é a elastografia hepática ultrassônica para pessoas diagnosticadas com colangite biliar primária com suspeita ou diagnóstico de fibrose ou cirrose hepática, na diretriz 119.

A diretriz de utilização é a parte que costuma derrubar o pedido

A referência às diretrizes de utilização não é detalhe burocrático, e é aqui que muitos pedidos legítimos acabam negados. Cada uma dessas coberturas está condicionada às hipóteses clínicas descritas na diretriz, de modo que o diagnóstico isolado não basta.

No caso do dispositivo intrauterino hormonal, por exemplo, a norma exige que exista contraindicação ao contraceptivo oral combinado ou que tenha havido não adesão a ele, circunstância que precisa constar do relatório do médico assistente, com a descrição do que foi tentado e do motivo pelo qual a alternativa anterior não se sustentou. Um pedido acompanhado apenas do laudo que confirma a endometriose atende ao diagnóstico, mas não demonstra o requisito que a diretriz impõe, e a operadora terá fundamento normativo para negar. A recomendação prática é simples, pedir ao médico que o relatório reproduza, em linguagem clínica, exatamente os elementos que a diretriz de utilização exige.

Dois limites que continuam valendo

A obrigatoriedade observa a segmentação contratada, porque os arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998 organizam as coberturas por segmento assistencial, e um procedimento ambulatorial não se torna exigível em contrato que não contemple aquele tipo de atendimento.

Além disso, o § 12 do art. 10 delimita o alcance aos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999 e aos contratos antigos adaptados, o que significa que beneficiário de contrato anterior e não adaptado discute cobertura em outro terreno, o das cláusulas que assinou e do regime de transição.

Quando o procedimento não está no rol

Resta a pergunta que antecede a incorporação, a de saber o que acontece quando o procedimento prescrito não está na lista. A resposta está no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, também incluído pela Lei nº 14.454/2022, que determina a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo e não previsto no rol quando exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e de evidências científicas, ou quando haja recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou ainda recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

A ausência do procedimento na lista, portanto, não encerra por si a discussão, embora transfira ao beneficiário o ônus de demonstrar o preenchimento de um desses critérios, o que se faz com literatura médica e com relatório fundamentado, não com a simples insistência no pedido. Os requisitos que a jurisprudência passou a exigir nesses casos foram tratados em outro texto deste site.

Os prazos de atualização do rol

Vale registrar que a atualização do rol deixou de ser evento indeterminado no tempo. A Lei nº 14.307/2022 fixou prazo de cento e oitenta dias para a conclusão do processo administrativo de análise do pedido de inclusão, prorrogável por noventa dias, reduzido a cento e vinte dias, prorrogáveis por sessenta, quando se tratar de tratamento de câncer ou de doenças raras.

A mesma lei prevê a inclusão automática do medicamento no rol se a agência não se manifestar conclusivamente ao término do prazo, determina a incorporação em até sessenta dias das tecnologias já aprovadas para o Sistema Único de Saúde pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias e criou a Comissão de Atualização do Rol, com representação de médicos, de consumidores, de prestadores e de operadoras.

O que fazer diante de uma negativa

Para quem convive com alguma das cinco condições mencionadas, o encaminhamento prático é reunir, antes de 1º de outubro, o relatório médico que descreva o quadro e os requisitos da diretriz aplicável, protocolar o pedido pelos canais da operadora e exigir o número de protocolo, e, diante de recusa, solicitar a negativa por escrito com indicação do motivo e do dispositivo normativo em que se apoia, documento que a operadora deve fornecer e que se torna a peça central de qualquer discussão posterior, seja na reclamação administrativa perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, seja em juízo.

Negativas verbais e informações prestadas por atendimento telefônico sem registro dificultam a demonstração do que foi pedido e do que foi recusado, e essa dificuldade recai sobre quem precisa do tratamento.

Este texto tem finalidade informativa e não substitui a análise do contrato e da documentação médica de cada caso.